lunes, 16 de junio de 2008

¿Qué Es Una Lesión Medular?

La médula espinal

Los nervios son estructuras similares a un cordón compuesto de muchas fibras nerviosas. La médula espinal tiene muchas fibras nerviosas. Èstas transportan mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Los mensajes pueden ser relacionados con el movimiento, sensación o tacto desde el cuerpo hacia el cerebro, como el calor, el frío o el dolor. El cuerpo también tiene un sistema nervioso autonómico, él controla las actividades involuntarias del cuerpo como la presión sanguínea, la temperatura corporal y el sudor.

Debido a que la médula espinal es una parte vital de nuestro sistema nervioso, está rodeado y protegido por huesos llamados vértebras.

El haz de fibras nerviosas que constituyen la médula espinal por si mismo son las neuronas motoras superiores. Los nervios espinales se ramifican desde la médula espinal hacia arriba y hacia abajo. Estos nervios, neuronas motoras inferiores, salen entre cada vértebra y alcanzan todas las partes del cuerpo.

La columna espinal está dividida en cuatro secciones o partes:

1 – Cervicales (7 vértebras)
2 – Dorsales (12 vértebras)
3 – Lumbares (5 vértebras)
4 – Sacrococcígea (10 vértebras fusionadas en un solo hueso)

Fisiopatología
El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso.
En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminución del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quísticos que se extienden a la sustancia blanca.

Lesiones más comunes de la médula espinal

* Lesiones durante el parto, que suelen afectar a la columna vertebral en la zona del cuello.
* Caídas.
* Accidentes de tránsito (cuando la persona va como pasajero en un automóvil o en caso de atropello de un peatón).
* Lesiones deportivas.
* Accidentes de clavadistas.
* Accidentes en trampolines.

Las heridas penetrantes que atraviesan la médula espinal, como por ejemplo los disparos o puñaladas, también pueden causar daños.

Los sitios más comunes para las lesiones de fractura dislocación son las uniones C5-C6, C6-C7 y D12-L1. Las regiones torácicas superior y lumbar inferior se encuentran relativamente protegidas de lesiones.
Según el sitio en que se produzca la interrupción, las lesiones de la vía piramidal dan lugar, a distintas variedades regionales de parálisis: Hemiplejías, Paraplejías, Cuadriplejías y Monoplejías

Cambios que ocurren después de la lesión inicial
Algunas veces la médula espinal está únicamente inflamada después de la lesión inicial. Cuando la inflamación cede, los nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Por ahora no existe ningún examen, si hay alguno, para saber cuantos nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Entre más tiempo pase sin evidente mejoría, es menos probable que pueda ocurrir alguna mejoría. Si hay alguna leve mejoría en la función, entonces existe notablemente mayor esperanza. Esto no garantiza que una mayor recuperación pueda ocurrir.

Algunas personas tienen movimientos involuntarios, como temblores o movimientos nerviosos. Estos movimientos son nombrados espasmos. Los espasmos no son un signo de recuperación. Un espasmo ocurre cuando un mensaje equivocado desde un nervio causa que un músculo se mueva. Frecuentemente las personas no pueden controlar este movimiento.

Además del movimiento y sensación, una lesión en la médula espinal afecta otras funciones del cuerpo. Los pulmones, intestinos y vejiga urinaria pueden no trabajar de la misma manera que ocurría antes de la lesión. También ocurren cambios en la función sexual. Durante la rehabilitación, el equipo médico enseña a las personas con una lesión en la médula espinal, nuevas formas para llevar a cabo sus funciones corporales.

La médula espinal después de la lesión
Después de una lesión en la médula espinal, todos los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan funcionando normalmente. Por abajo del nivel de la lesión, los nervios de la médula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo tal y como lo hacían antes de la lesión.
Cada lesión de la médula espinal es diferente. La lesión en una persona es descrita por su nivel y por su tipo.

El tipo de lesión de la médula espinal es clasificada por el médico como parcial o total:
· La lesión total implica que no hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesión, ni sensibilidad ni movimiento, y que los dos lados del cuerpo se ven afectados por igual. Las secciones completas se pueden producir en cualquier nivel de la médula espinal.
· Una lesión parcial implica que existe alguna funcionalidad por debajo del nivel de la lesión, más movilidad en una extremidad que en la otra, sensaciones en algunas partes del cuerpo o mayor funcionalidad en un lado del cuerpo que en el otro. Las secciones incompletas se pueden producir en cualquier nivel de la médula espinal.

Algunas personas con una lesión parcial pueden tener mucha sensación pero poco movimiento. Otros pueden tener algo de movimiento y muy poca sensación. Las lesiones parciales espinales, varían de una persona a otra debido a que diferentes fibras nerviosas son dañadas en el cordón espinal de cada persona.

El nivel de la lesión es determinado después de que el médico completa los diferentes exámenes. El nivel es el punto más bajo, por debajo del cordón espinal, donde existe una disminución o ausencia de sensación (nivel sensitivo) y movimiento (nivel motor).
Entre más alta sea la lesión del cordón espinal en la columna vertebral, o más cerca esté del cerebro, mayor es la pérdida de la función (sensación y movimiento).

Relación entre el nivel medular lesionado y las funciones motoras, reflejos osteotendinosos (ROT) y funciones sensitivas conservadas, teniendo en cuenta que en un nivel determinado se incluyen las funciones indemnes de los niveles anteriores. VER TABLA

Objetivos Desde El Primer Día

- El primer objetivo es prevenir daños adicionales

- Luchas contra la insuficiencia respiratoria, por medio de Kinesioterapia Respiratoria

- Prevenir retracciones, pero evitando microtraumatismos, con cambios posturales y tratamiento postural. Encaminado a mantener posturas correctas para evitar deformaciones, retracciones articulares.

- Prevenir el aumento de la espasticidad y luchar contra la inmovilidad con Kinesiterapia Pasiva: movilizaciones de las extremidades afectas, varias veces al día, cuidadosamente y sin forzar las amplitudes articulares

- Mantener una higiene correcta de la piel para prevenir las úlceras por presión (escaras), cuidar la temperatura y regular la sudoracion, prevenir alteraciones vasculares, tener un cuidado urinario

- Evitar atrofia de los músculos no paralizados, con Kinesiterapia Activa de las zonas no afectas.

- Fomentar el uso de
ordenadores o ayudas técnicas, correctamente adaptados, así como también el manejo de sillas de ruedas en caso de necesitarla, siempre todo con previo entrenamiento y educación, para que puedan reinsertarse, comunicarse con la vida que tenían previo a la lesión y no pierdan el interés ni se desconecten con la realidad

- Por lo general la sexualidad de las personas con discapacidad es un tema tabú, oculto, del que poco se sabe y se puede enseñar que son mitos y falsas creencias el dar por entendido que las mujeres discapacitadas son “asexuales”, ya que pueden tener los mismo deseos y necesidades que las que no son discapacitadas (
Ver más)

- Y por sobre todo, apoyarlos ya que presentan una gran demanda afectiva e inestabilidad emocional.

Cuando la persona asume las limitaciones físicas, es capaz de desarrollar sus potenciales

Respiratorio

Una vía aérea permeable es importante, pero no garantiza por si sola una ventilación adecuada si ésta se encuentra alterada por cualquier motivo. La insuficiencia respiratoria aguda por parálisis de los músculos respiratorios es la principal causa de muerte precoz en los pacientes con lesión medular, cuya rapidez de instauración y severidad dependen del nivel medular afectado. Las lesiones muy altas de la médula cervical (C1-C2) originan parálisis diafragmática, intercostal y de la musculatura abdominal, pudiendo involucrarse los últimos pares craneales con parálisis de la musculatura accesoria.

El nervio frénico tiene su núcleo medular en el nivel C4, con pequeña participación de C3 y C5. Las lesiones de C3 y C4 producen parálisis frénica bilateral, manteniéndose la ventilación únicamente por la acción de los músculos accesorios, cuya contracción origina un ascenso pasivo del diafragma con respiración paradójica, que puede empeorar la situación respiratoria y suelen requerir ventilación mecánica. Algunos pacientes ventilan espontáneamente de forma aceptable en un primer momento, perdiendo esta capacidad posteriormente por agotamiento de la musculatura accesoria, hemorragia o edema medular ascendentes, retención de secreciones, broncoaspiración, atelectasias, distensión gástrica o traumatismos asociados, por lo que no se debe demorar en ellos la asistencia respiratoria.

Las lesiones por debajo de C5 no comprometen la movilidad diafragmática, no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular, salvo que concurran otras circunstancias. La parálisis de los músculos respiratorios origina alteraciones de los diversos parámetros funcionales e incapacidad para toser, con retención de secreciones y tendencia a la aparición de broncoaspiraciones y atelectasias, todo lo cual determina un desequilibrio en la relación ventilación/perfusión e hipoventilación alveolar, con hipoxemia e hipercapnia como resultado final.

Otro problema respiratorio que puede presentarse durante el manejo inicial es el edema pulmonar, aunque no es frecuente que aparezca en las 10 primeras horas tras el traumatismo. También el tromboembolismo pulmonar (TEP) y las neumonías son complicaciones frecuentes en estos pacientes.

Debe vigilarse la frecuencia y el trabajo respiratorio, la monitorización de la SO2 con pulsioxímetro puede ser de valiosa la monitorización de la SO2 (pero no sustituye a una monitorización de la SO2 no sustituye a la gasometría, que deberá realizarse al ingreso y posteriormente de forma seriada en función de la evolución gasometría).


Es muy importante mantener una continuidad de una buena Kinesioterapia Respiratoria
- Para mantener las vías respiratorias libres mediante movilización de las secreciones bronquiales: Percusiones, vibraciones, presiones, drenajes, tos y expectoración asistida.
- Desarrollar los músculos respiratorios accesorios
- Buscar la máxima expansión pulmonar

Alteraciones Hemodinámicas

El éstasis vascular, a causa de la inmovilidad prolongada, puede producir trombosis, que podría embolizar, produciendo tromboembolismo pulmonar. El edema periférico, se ve favorecido por la inmovilidad de las extremidades. Uno de los síntomas que hay que tener más en cuenta, es la hipotensión arterial por parálisis vasomotora, con falta de respuesta del sistema a los cambios de posición, con lo que se produce Hipotensión Ortostática a la verticalización.
La vasodilatación existente, produce inflamación de partes blandas y enrojecimiento de la piel. Es típico, en lesiones medulares cervicales, la vasodilatación de la mucosa de la orfaringe, que puede llegar a bloquearse e impedir el paso del aire en la respiración y al tragar.

Tratamiento de las alteraciones vasculares:
· Anticoagulación (heparina).
· Medias Compresivas.
· Kinesiterapia precoz con movilizaciones pasivas.
· Cambios posturales reglados (cada ¾ horas).

Las Úlceras Por Presión

Las Ulceras por Presión (U.P.P) son uno de los problemas que la persona con lesión medular espinal puede pero no debe padecer.
Cuando esto ocurre en el ámbito hospitalario, tienen muchas consecuencias en su rehabilitación (como el retraso en el desarrollo de un programa rehabilitación o complicaciones infecciosas locales y generales). Si esto sucede en el domicilio, necesariamente se verá alterada su actividad laboral y social perdiendo en definitiva su calidad de vida.

¿Cómo se forman?
Siempre de dentro hacia fuera, de manera que cuando nosotros vemos los primeros signos en la piel, significa que en la parte mas cercana al hueso ya existe una lesión importante.

Signos de formación de una U.P.P.
Enrojecimiento persistente en una zona. Aparición de una o varias ampollas que nos van a indicar que el daño ya está originado, si no implementamos de inmediato medidas terapéuticas, en el plazo de unos días aparecerá la U.P.P. La única o varias ampollas se volverán como un pergamino formando una placa negra de tejido muerto. La placa negra comenzará a desprenderse dejando a la vista el gran daño producido.

Factores que predisponen una U.P.P.
• La pérdida de sensibilidad y de movilidad por la naturaleza de su lesión medular espinal.
• Disminución del grosor de la capa grasa y de los tejidos por falta del control vasomotor.
• La maceración de la piel si ésta se mantiene húmeda durante un tiempo.
• Cualquier proceso febril porque agrava las condiciones generales del paciente.
• Y sobre todo la PRESION: Intensidad, duración, dirección, porque siempre se dará la formula matemática.

Además, está expuesto a múltiples complicaciones:
• Enfermedades renales y hepáticas.
• Sepsis.
• Infecciones óseas y articulares (de muy difícil solución).
• Contracturas y rigideces.
• Espasticidad importante.
• Hemorragias, en ocasiones graves.
• Pérdida constante de proteínas ‡ proceso catabólico acelerado.

El mejor tratamiento para evitar la aparición de las úlceras por presión es la prevención.

· Las medidas preventivas incluyen girar y reposicionar al paciente cada 2 horas. Se deben utilizar camas y colchones especiales para disminuir la presión en sitios susceptibles, extendiendo la superficie de apoyo, disminuyendo con ello la presión generada por el propio peso del paciente.
· Piel libre de presión prolongada
· Piel sana.
· Piel limpia y bien hidratada, usar agentes limpiadores suaves, evitar la fricción excesiva, y utilizar agentes humectantes no basados en alcohol
· Educación de familiares y responsables directos en el cuidado del paciente.

Cambios Postulares


Cambios Posturales ¿Qué es?

Son los cambios de posición que se llevan a cabo a través de la movilización del paciente.
El objetivo: hacer desaparecer el tiempo de presión continuada de los tejidos sobre una superficie dura.
Es una medida que permite redistribuir las presiones en las zonas susceptibles de desarrollar úlceras por presión.
En el lesionado medular espinal el tratamiento postural es fundamental.

¿Cada cuánto tiempo se deben hacer los cambios posturales?
Se deben realizar en la cama cada 2-3 horas, sin excepción, siguiendo una rotación programada y cíclica las 24 horas del día. Si las áreas enrojecidas no desaparecen transcurridos 30 minutos del cambio postural, habrá que realizar cambios posturales más frecuentes. Para ayudarnos a llevar un control de horarios y cambios posturales, podemos utilizar un cronograma que pegaremos al lado de la cama.

¿Quién realizará los cambios posturales?
El propio lesionado medular con o sin ayuda, reeducado por Kgo o en su defecto las personas encargadas de su cuidado. Dependiendo del nivel de la lesión y del grado de movilidad conservada, el lesionado medular va a ser más o menos capaz de realizarse a sí mismo los cambios posturales.





La postura en la Silla de Ruedas
La capacidad para funcionar de manera eficaz y realizar actividades depende de la habilidad para adoptar la postura apropiada. Esto hace que, si una persona no puede moverse o modificar su postura, puede ser necesario utilizar el asiento para intentar dar externamente lo que está limitado internamente.
Una silla de ruedas únicamente resulta útil para su usuario si le proporciona comodidad y una base de asiento estable que le permita:
· Sentarse erguido en una posición sentada simétrica.
· Conseguir la máxima capacidad funcional con el mínimo gasto de energía.
· Reducir la presión que soporta en las nalgas y muslos

Función Urinaria

Ante una lesión de una parte del sistema nervioso, la vejiga pierde el funcionamiento normal de la vejiga, llamándose vejiga neurogénica
La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso. Las vías voluntarias y reflejas, se encuentran abolidas, con parálisis del detrusor, de las fibras estriadas y de los músculos uretrales.
Están cerrados los esfínteres, interno y externo, lo que produce una distensión vesical, y orina por rebosamiento, si no se realiza un vaciado regular.

Causas
La causa más frecuente en los niños es un defecto de nacimiento de la médula espinal, como la espina bífida o el mielomeningocele (una protrusión de la médula espinal a través de las vértebras).
Una causa frecuente es una herida o bien un trastorno, como la esclerosis múltiple, que afectan la médula espinal, que pueden dar como resultado la parálisis de las piernas (paraplejía) o de los brazos y las piernas (tetraplejía). Con frecuencia, estas lesiones al inicio hacen que la vejiga se vuelva fláccida durante días, semanas o meses (fase de shock). Posteriormente, se vuelve hiperactiva y se vacía sin un control voluntario.

Frase del dia